הפרטים שמילאתי בהצהרה זו הם הפרטים המדויקים, המלאים והנכונים ביחס למצבי הרפואי בעבר ובהווה ידוע לי כי אם הגשתי הצהרה הכוללת מידע כוזב או מטעה, רשות הרישוי רשאית לסרב לתת לי רישיון נהיגה, להתלותו או שלא לחדשו כאמור בתקנה 191ב לתקנות התעבורה, התשכ”א-1961;