הצהרה- הצהרה והסכמה בכתב למסירת מידע רפואי לרשות הרישוי אני החתום מטה מצהיר ומתחייב למסור לרופא המוסמך או ועדת הערר, או מי מטעמם ידיעות מלאות ונכונות על מחלותי וליקויי הבריאותיים. כמו כן, אני החתום מטה נותן בזה רשות לכל מוסד רפואי ו/או משרד הביטחון ו/או צה”ל ו/או המוסד לביטוח לאומי ו/או מוסד אחר ממוסדות המדינה, ולמי מעובדיהם או הפועל מטעמם, למסור לרשות הרישוי ו/או לרופא מוסמך במכון הרפואי לבטיחות בדרכים ו/או ועדת ערר או מי מטעמם, כל מידע ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי, וכל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שאני חולה בה כיום, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי, וכל מידע אחר שיידרש לרופא המוסמך, או מי מטעמו, ובאופן שידרש על ידם, למטרת בדיקת כשירותי לנהוג. אני משחרר אתכם ואת עובדיכם ואת כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על הסודיות הרפואית בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או מחלותי כאמור הנ”ל, ומוותר על הסודיות לטובת רשות הרישוי או הרופא המוסמך או מי מטעמו, ולא יהיו לי טענות או תביעות מכל סוג בקשר למסירת המידע הנ”ל, לרבות טענות מכוח חוק זכויות החולה או חוק הגנת הפרטיות וכל דין אחר. הנני מצהיר כי זהו שמי וכי אני מסכים שימסר מידע רפואי לרשות הרישוי על אודותיי. הבנתי את האמור בכתב ויתור סודיות זה.* הבנתי את האמור בכתב ויתור סודיות זה.